«Цена стройности:
желчная расплата»
разбираем случаи, где проблемы с желчевыводящей системой выходят
на первый план. Сегодня перед нами пациент, чья победа над
лишним весом обернулась новой, вполне «желчной» проблемой.
Периодические тупые боли и тяжесть в правом подреберье,
преимущественно после еды.
На протяжении последних двух недель присоединились эпизоды тошноты,
особенно после употребления пищи даже с незначительным содержанием
жиров, отрыжка с горьким привкусом.
Общая слабость, повышенная утомляемость.
жировой болезни печени/метаболически ассоциированной жировой болезни печени с повышением ферментов
печени (в динамике за период наблюдения уровень АлТ не более 2 норм, повышение ГГТ до 1,5 нормы). На фоне
приема урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в суточной дозе 1250 мг отмечает появление диареи, в связи с чем
прекратила прием УДХК. Сахарный диабет 2 типа выявлен 3 года назад, получает метформин.
gastrectomy) по поводу морбидного ожирения (исходный ИМТ 41 кг/м²). После операции
отмечает снижение массы тела: текущий ИМТ 35 кг/м², снижение веса продолжается.
гастроэнтеролога/терапевта
инфильтрации печени, обеднение сосудистого рисунка.
В просвете желчного пузыря определяется густая,
замазкообразная желчь (билиарный сладж).
ГГТ — в 2 раза от верхней границы нормы. Щелочная
фосфатаза, фракции билирубина — в пределах нормы.
Признаки дуоденогастрального рефлюкса. Быстрый уреазный
тест (Biohit) отрицательный.
печени/ метаболически
ассоциированная жировая болезнь
печени, «печеночная ферментемией»
Учитывая высокий риск прогрессирования желчнокаменной болезни на фоне быстрого снижения
веса, наличие НАЖБП/МАЖБП (Неалкогольная жировая болезнь печени/ Метаболически
ассоциированная жировая болезнь печени), дуоденогастрального рефлюкса какую терапевтическую
стратегию вы считаете наиболее рациональной для профилактики осложнений и комплексного
воздействия на все звенья патогенеза?
в 2 приема в течение не менее года
фосфолипиды
+
прокинетик
ответ
+ глицирризиновая кислота
(Фосфоглив УРСО) + прокинетик
После бариатрических операций формирование сладжа и камней — это не вопрос «если», а вопрос «когда». Патогенез связан с быстрой потерей массы тела, изменением метаболизма холестерина и моторики ЖКТ. Наша задача — не ждать катастрофы, а действовать на опережение.
Согласно клиническим рекомендациям «Ожирение» 2024 г.: всем пациентам на этапе снижения массы тела после бариатрической операции рекомендуется применение урсодезоксихолевой кислоты перорально с целью профилактики образования камней в желчном пузыре 500–1000 мг в течение 6 месяцев.2,4,6 Учитывая развитие диареи на фоне приема «стандартной» дозы УДХК (1250 мг в сутки) у нашей пациентки в анамнезе, а также ссылаясь на клинические рекомендации4 возможно применение меньшей дозы УДХК. Более того, УДХК, делая желчь менее «токсичной», снижает ее повреждающее действие на слизистую желудка при дуоденогастральном рефлюксе. Глицирризиновая кислота (ГК) может применяться пациентами с НАЖБП/МАЖБП.3 Основным фармакологическим действием ГК является противовоспалительное, антиоксидантное, антифибротическое, а также способность угнетать некроз и апоптоз гепатоцитов.7
Для коррекции моторики, устранения дуоденогастрального рефлюкса оправдано добавление прокинетического препарата.
Таким образом, это комплексный подход для подобной категории пациентов, позволяющий сохранить достижения бариатрической операции без «желчных» осложнений.
- Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Фосфоглив® УРСО
- Клинические рекомендации МЗ «Желчнокаменная болезнь», год утверждения 2024
- Клинические рекомендации МЗ «Неалкогольная жировая болезнь печени», год утверждения 2024
- Клинические рекомендации «Ожирение», год утверждения 2024
- «Междисциплинарные Европейские рекомендации по метаболической и бариатрической хирургии (Fried M, Yumuk V, Oppert JM, Scopinaro N, Torres A, Weiner R, Yashkov Y7, Frühbeck G, от имени Международной Федерации Хирургии ожирения и Метаболических Нарушений – Европейское отделение (IFSO-EU Chapter) и Европейской ассоциации по изучению ожирения (EASO)»
- Дедов И.И., Шестакова М.В., Мельниченко Г.А., и др. «Лечение ожирения и коморбидных заболеваний» // Ожирение и метаболизм. — 2021 — Т. 18 — №1. — C. 5-99. doi: https://doi.org/10.14341/omet12714
- Оковитый С. В., Райхельсон К. Л., Волнухин А. В., Кудлай Д. А. Гепатопротекторные свойства глицирризиновой кислоты. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020;184(12): 96–108. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-184-12-96-108